申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。
北京__货运有限责任公司:
20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人__(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:
破损部位及程度,费用(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00
温室:合页部分及四个边角破裂3010.00
横梁:中间部分压损800.00
电机上罩50.00
包装箱450.00
修理设备运输费400.00
设备修理人工费1200.00
费用合计6100.00
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝商祺!
北京____有限责任公司
20__年_月_日
申请事项 住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院津贴() 身故()残疾()重大疾病()其它() 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司x是请注明日期:年月日否 事故经过(申请人详细填写) 说明基本经过,不要出现之前有过类似病因的说明,例如:
“之前就得了阑尾炎很久,但一直没有做手术,这次发病比较严重,做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎,做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理x是(请附材料)否 事故者如身故,是否已检验死因x是(请附材料)x否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,x是x否
若是,请具体说明: 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 x配偶本人
x父母/子女x监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任,保险金领取方式:√1、银行转账2、委托(单位/个人)3、自领 开户银行 中国
银行 户名(限申请者本人) 账号 郑重声明:
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实;
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、账单、司法证明资料等);
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果;
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料,仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人:
日期:
申请人:姓名______,性别__,年龄__,身份证号:______ 联系电话:______ 住址或单位:________
请求事项
一、请求____赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计______元。
事实与理由
申请人与______于20____年__月__日__时__分,在____路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
申请人:_____
20____年__月__日
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条:误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收人的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收人计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
一、申请人的填写:
1、一般情况下,包括门诊医疗,住院医疗保险金,残疾保险金,重大疾病保险金,其申请人应为被保险人本人。
2、若被保险人身故,申请人应为指定受益人,如按《中华人民共和国保险法》规定,保险金作为被保险人遗产的,则由依照《中华人民共和国继承法》规定的继承人作为申请人。
3、若被保险人或受益人为未成年人,申请人应为其法定监护人。
4、权利人也可委托他人代为申请,但必须向保险公司提交权利人(委托人)和受托人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
二、理赔通知送达地址、邮编和联系电话的填写清楚无误。
三、在申请人签章处签名,若理赔金要求划入单位帐户,则申请人签章处应加盖单位公章。
四、事故经过填写完整,真实。
五、如被保险人身故,按《中华人民共和国保险法》规定,保险金作为被保险人遗产的,需有所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶;第二顺序继承人是被保险人的(外)祖父母、兄弟姐妹。
保险理赔申请书,保险公司会提供给申请人的,不需要申请人自己来出具;只需申请人按照保险理赔申请书的相关要求来填写即可。保险公司如果认为需补交有关的证明和资料,应当及时一次性通知对方;材料齐全后,保险公司应当及时作出核定。以上就是保险理赔申请书怎么写的相关内容,希望对大家有所帮助。
被申请人:施xx,女,彝族,19xx年12月25日生,云南省大理州漾濞县人,住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社,农民,身份证号xxxxxxxx。
请求事项:请求强制被申请人赔偿给申请人因xxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据:
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。
事实与理由:
申请人与被申请人因xxx生命权纠纷一案,经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理,案件受理过程中,法庭对双方成功调解,遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书,调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元,此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前,该(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力,调解书确定的'执行期限已经过去近一个月,但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此,申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定,特向贵院申请执行,以维护申请人的合法权益。
申请人:
20xx年07月18日
赔偿请求人:xx县城关农村信用合作社。
住所:xx县人民路东段。电话:xxxxxxxxx,邮政编码:xxxxxxxxxxxx。
法定代表人姓名:赵xx。性别:男。职务:社主任。
赔偿义务机关名称:xx县国家税务局。
地址:xx县人民路东段。法定代表人姓名:李xx,职务:局长。
赔偿请求的具体内容:
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的。利息。
申请赔偿的事实根据和理由:
贵局20xx年6月22日做出[20xx]xx国税处字第012号税务处理决定书,并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元,共计55000元。申请人不服该具体行政行为,20xx年12月11日向xx市国家税务局依法提起行政复议,该局审理后于20xx年2月11日做出了xx国税复决字[20xx]第3号税务行政复议决定书,决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xx]xx国税处字第012号税务处理决定书,退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元,合计55000元。”为保护申请人的`合法权益,特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20xx年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定,提出赔偿请求,请贵局依法予以赔偿。
此致
敬礼!
法定代表人王,该社主任。
被申请人河南省XX县国家税务局。住所地:XX县人民路东段。
法定代表人李,该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施;
2、退还扣缴的全部款项,并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日,河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后,在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下,就作出处理决定书,非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的,该决定书没有依法向申请人送达,剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权,严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元,减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元,依财商字(1998)302号文规定,按1%的比例可提384142.38元,减去上年底呆帐准备金余额271143.31元,20xx年度应提为112999.07元,实提154420.00元,多提41420.93元,税前已自行调整54670.94元,实际少提13250.01元,而不是决定书认定的多提99749.06元,决定书所写的70612.78元(后来经联社据理据法辩解,重新核定为65834.38元,但没有变更税务文书),没有任何事实根据,不应当补缴税款32917.19元,更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》,在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前,在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下,直接从申请人开户行扣划,不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定,税务机关是指税务局、税务分局和税务所,不包括税务稽查局,虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格,但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权,以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》,是明显的行政越权行为。
综上所述,被申请人处理决定违反法定程序,认定事实不清,扣缴行政强制措施依据违法、程序违法,超越法定授权,申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请,请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则,依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施,维护申请人的合法权益。
申请人:
20xx年X月X日
赔偿请求人:_县城关农村信用合作社。
住所:_县人民路东段。电话:6536988,邮政编码:467400。
法定代表人姓名:赵_.性别:男。职务:社主任。
赔偿义务机关名称:_县国家税务局。
地址:_县人民路东段。法定代表人姓名:李_,职务:局长。
赔偿请求的具体内容:
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。
申请赔偿的事实根据和理由:
贵局20_年6月22日做出[20_]x国税处字第012号税务处理决定书,并于20_年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元,共计55000元。申请人不服该具体行政行为,20_年12月11日向_x市国家税务局依法提起行政复议,该局审理后于20_年2月11日做出了x国税复决字[20_]第3号税务行政复议决定书,决定“撤销_县国税局于20_年6月22日做出的20_]x国税处字第012号税务处理决定书,退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元,合计55000元。” 为保护申请人的合法权益,特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20_年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定,提出赔偿请求,请贵局依法予以赔偿。
此致
_县国家税务局
赔偿请求人_县城关农村信用合作社
二○_年十二月十六日
市社会保险基金结算中心:
__市__建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业,目前公司的安全生产许可证于5月23日到期,需办理延期手续,延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件,如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料,我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面,特别是20zxz年市属的重点工程,这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定。
为了保证企业能正常经营运转,确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定,我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感!
__市__建筑工程公司
20__年__月__日
xx交警队:
申请人:姓xx名,性别xx,年龄xx,身份证号:xx联系电话:xx,住址或单位xx。
请求事项
一、请求xxx赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计xxx元。
事实与理由
申请人与xxx于xx年xx月xx日xx时xx分,在xx路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
xxx
xx月xx日
申请人:____有限公司,住所:____。联系人:____,联系电话:____。
被申请人:____(受伤害职工):____,____,______年____月____日出生,汉族,住址____,身份证号码:____,是____有限公司____车间____岗位操作工,联系电话____。
请求事项
请求依法认定被申请人:____在____年____月____日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人:____是____有限公司职工,于____年____月____日进入公司,在____车间操作工岗位工作。在____年____月____日上晚班____时左右,因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人:____右手拇指压伤工作事故,致使申请人:____右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人:____受伤后,在____省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人:____的受伤属于工伤,现向____省人力资源和社会保障厅对被申请人:____右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人:____
____年____月____日
中国人寿保险公司:
我叫______,男,身份证号码是:____________________________________,系____县____镇____村五组村民,是____中学九年级学生______(男,身份证号码是:____________________________________)的父亲,被保险人______在______医院被确诊患____________病,经多方医治无效,于________年__月____日死亡。
今委托被保险人______的母亲______,女,系____县______镇______村五组村民,身份证号码:__________________,办理被保险人______的保险理赔事宜,特提出理赔申请,望予以接纳办理!
此致
敬礼!
申请人:______
____年____月____日
_保险公司
我叫_X
年龄X岁
所在学校__ 20_年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤 送院治疗 现已痊愈。 在医院期间花费医药费_X元,因我办理贵司保险 ,保险单号__ 保险名__ 特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人 _X
年 月 日
申请人:姓名__X,性别X,年龄X,身份证号:__X 联系电话:__X 住址或单位:____
请求事项
一、请求__赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计__X元。
事实与理由
申请人与__X于20__年X月X日X时X分,在__路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
申请人:
20__年X月X日
尊敬的中国保险股份有限公司**区支公司:
参保人:李某某,男。家住雁江区某中学宿舍。身份证号:。保险合同号:--s-0000-x(1080.00元/年)和--s-00000-x(990.00元/年)。 退保原因:
《终身保险》有些条款中的表述意思含混不清,有一定的欺诈性。如“心脏病(心肌梗塞)”。该公司不守信誉,要投保人打官司才能获得赔付。
《终身保险》条款中对心肌梗塞的诊断标准不公平、不合理。是一个糊弄投保人的最为霸道的格式合同。因其产品存在缺陷,现已退出保险市场。本人不愿以后与贵公司进行理论。 《终身保险》是我的爱人在其公司业务员的“热情宣传”下,在没有看到合同的情况下,将钱交了上去,几天后才拿了合同下来,签字一撕两半,就算成交(这种先投保后见合同的行规,是不合法的)。本人一点不知情,也不是本人签的字 (该申请上有本人字迹,请鉴定)。 它不符合《中华人民共和国保险法》第十一条(保险合同自愿订立)之规定,怕我死后贵公司以《中华人民共和国保险法》第五十六条“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效。”之规定而拒赔。
综上所述:特申请贵公司退还我们所交的所有保费:共计14670元和资金利息330元、退保过程产生的车费、误工费共计320元。同时终止其合同。
附:交费发票、法律依据、合同复印件、本人字迹。
望贵公司尽快给以办理,本人保留上诉权利。
申请人:
20xx年x月x日